Service

Terminwunsch online

Terminart*

Hier können Sie uns eine ergänzende Mitteilung machen …

Bitte beachten Sie: Eine Beschreibung von gesundheitlichen Beschwerden oder Krankheiten ist für die Terminanfrage nicht erforderlich!

Arztwunsch

Erforderliche Impfung

Gewünschter Zeitraum

Gewünschter Wochentag

Leider keine Uhrzeit-Auswahl möglich – nur bei mittelfristigen und langfristigen Terminen möglich.

Gewünschte Uhrzeit

Anrede*

Vorname*

Name*

Geburtsdatum*

Klicken Sie auf das Kalendersymbol oder tragen Sie es in der Form TT.MM.JJJJ in das Feld ein.

E-Mail-Adresse*

Telefon*

Waren Sie schon bei uns in Behandlung?*

Ja, ich bin bereits Patientin / Patient in der Praxis

Nein, es ist noch keine Behandlung / Untersuchung erfolgt

Wie sind Sie versichert?*

Gesetzlich krankenversichert

Privat krankenversichert

Name der Krankenkasse*

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?

Ja, ich akzeptiere die Datenschutzbestimmungen

Mit der Nutzung des Formulars müssen Sie die Datenschutzbestimmungen akzeptieren. Hier finden Sie die Datenschutzerklärung.