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Online-Rezeption

Hausarztpraxis Köln-Sülz & Klettenberg

Überweisungswunsch

Über dieses Formular können Sie Überweisungen zu Facharztpraxen bestellen, sofern Sie schon Patientin oder Patient in unserer Praxis sind. Gegebenenfalls muss Ihr Überweisungswunsch im persönlichen Kontakt mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt in unserer Praxis geklärt werden.

Nach Absenden des Formulars liegt Ihre Überweisung am übernächsten Werktag zur Abholung ohne Wartezeit an unserem  Empfang für Sie bereit. Bitte bringen Sie, sofern Sie gesetzlich versichert sind, Ihre Krankenversichertenkarte mit.

Alle Felder mit * sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden.

Ihre Daten

z.B. 12.06.1985

Klicken Sie auf das Kalendersymbol rechts oder tragen Sie es in der Form TT.MM.JJJJ in das Feld ein.

z.B. 0221 555555
z.B. ihrname@ihredomain.de

Ihr Überweisungswunsch

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